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Dirección Donde Vivo Actualmente

Dirección Donde Recibo Las Cartas Copiar Física

Información de Contacto

Contacto de Emergencia (Cuidador)

Situación de Vivienda
Yo vivo en San Juan:

Yo vivo en (seleccione vivienda):

Tengo un lugar de residencia alterno en caso de emergencia:
Yo vivo (Marque todas las que correspondan):

Idioma

Yo prefiero que se comuniquen conmigo por

Sistema de Vida Artificial

Yo utilizo o tengo un(a):

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Discapacidad Sensorial

Soy, tengo o utilizo alguno de los siguientes:

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Cognitivo / Psiquiátrico / Neurológico / Muscular

Tengo o he sido diagnosticado con:

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Movilidad

Soy o utilizo uno de los siguientes:

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Transportación

Usualmente me transporto en:

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En caso de desalojo, estaría acompañado(a) por:

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Asistencia Requerida

En un día normal, necesito asistencia para:

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En un día normal, necesito, uso o recibo uno de los siguientes:

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Otras Condiciones

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Términos y Condiciones de Solicitud

NOTA: Al firmar este formulario, yo estoy de acuerdo en permitir que mi información sea compartida con personas, agencias locales, estatales y federales, que responden a emergencias. Yo entiendo que este es un programa voluntario y no pueden garantizar la asistencia en todos los casos, aunque compartan esta información para asistirme mejor en una emergencia.

Si usted está llenando este formulario en representación de otra persona, por favor escriba su nombre y su parentesco con dicha persona.